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二甲双胍为当前临床应用广泛的口服降糖药，通过多重机制调节血糖，不但能够减少肝葡萄糖输出，改善外周组织的胰岛素抵抗，还能促进葡萄糖的排泄，抑制小肠对葡萄糖的吸收，并刺激外周组织摄取和利用葡萄糖。 其降糖效果显著，尤其在降低空腹血糖方面表现出色。
同时，它还具备诸多额外益处： 对心血管系统具有保护作用，不会增加肝肾功能损害风险和低血糖发生几率，还能延缓老年痴呆症的发病进程，改善脂代谢，帮助减重，有效降低糖尿病前期人群发展为糖尿病的风险，甚至在抗肿瘤方面也有一定潜力。 鉴于这些优势，二甲双胍不仅可单独用于糖尿病的治疗，还能与其他各类降糖药物联合使用，进一步优化治疗方案。 那么，针对不同特殊类型的糖尿病，该如何科学、合理地选用二甲双胍呢？
一、1型糖尿病
1型糖尿病（T1DM）是因胰岛β细胞破坏致胰岛素绝对缺乏、胰岛素分泌的显著下降或缺失的疾病，具有酮症倾向，患者需终身依赖胰岛素，其发病与易感基因、环境有关，多急性起病，类型主要包括成人T1DM、儿童青少年T1DM、成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）。
二甲双胍建议酌情用于体重指数（BMI）≥25kg/m2的≥10岁T1DM者，其能降糖、轻度降低HbA1c、轻度减轻体重，可与胰岛素联用，还可用于LADA患者。
二、儿童2型糖尿病
2型糖尿病（T2DM）在临床较常见，其是因胰岛β细胞功能缺陷/失代偿、外周组织出现胰岛素抵抗，导致胰岛素分泌相对减少、血糖升高的疾病，多慢性起病，患者常伴肥胖，可见于儿童。相较于成人，儿童T2DM胰岛β细胞功能衰减的速度可更快，更早出现糖尿病并发症，并合并其他代谢异常。
二甲双胍被推荐为T2DM的首选用药，可用于儿童T2DM的治疗，可与胰岛素联用。
对于代谢稳定（即HbA1c<8.5%且无症状）的儿童T2DM者，可先使用二甲双胍为初始治疗用药。建议初始剂量为500mg/d，分2次口服，持续服用7d，后3~4周内每周增加500mg，最大剂量≤2000mg/d。
《儿童2型糖尿病诊治指南（2025）》中指出，若二甲双胍用药3~6个月后HbA1c仍不能<7%，>10岁儿童可选用二甲双胍-恩格列净复方制剂等为二线用药。《中国糖尿病防治指南（2024版）》中指出，若二甲双胍用药3~4个月后，HbA1c仍不能<6.5%，建议加用胰岛素。
若儿童T2DM患者初诊HbA1c≥8.5%，或有明显高血糖症状/代谢不稳定，建议胰岛素联用二甲双胍。
三、（GDM）
妊娠糖尿病在临床较常见，其指女性在妊娠期伴高血糖的状态，可分为妊娠期糖尿病（GDM）、孕前糖尿病（PGDM）和妊娠期显性糖尿病（ODM），其中GDM为妊娠期常见的并发症，包括A1型、A2型，可显著使妊娠不良结局的风险增加，并增加孕妇心血管疾病的发生风险，还能使子代糖代谢异常、肥胖、心血管病的发生风险显著增加。
二甲双胍可用于GDM治疗，尤其适于无法使用胰岛素者，其有效性与胰岛素相似，能降糖、减少胰岛素抵抗、减轻孕妇体重，不过二甲双胍可穿过胎盘。
对于GDM A2型孕妇（因存在胰岛素抵抗等情况）、孕前肥胖或超重的GDM孕妇，若胰岛素增加剂量后降糖疗效仍不佳，可将胰岛素与二甲双胍联用。建议二甲双胍的最小起效剂量为500mg/d，最佳有效剂量为2000mg/d。
二甲双胍不建议用于伴胎儿生长受限、先兆子痫、高血压的孕妇。
四、围术期糖尿病
对于围术期的糖尿病患者，手术期间的血糖管理至关重要。手术应激可急剧升高血糖，并增加感染的发生率；但如果血糖控制过于严格又会增加低血糖的发生风险，引起心脑血管不良事件。
目前二甲双胍在围术期的停用尚有争议，但有肾功能不全、需进行造影检查，或有其他乳酸酸中毒风险者建议手术当天停药。《慢病患者围术期的用药管理指引》中指出，对于小手术，二甲双胍可术前常规给药，手术当天停用。
五、老年糖尿病
老年糖尿病在临床较常见，其为患者年龄≥60岁（世界卫生组织标准为≥65岁）的糖尿病，以T2DM为主。老年糖尿病患者易发生低血糖、对低血糖的耐受性差，常伴高血压、血脂异常等。
二甲双胍被推荐为老年T2DM者的一线用药，其不易引起低血糖，建议从小剂量500mg/d起始，逐渐增量，最大剂量≤2550mg/d。
不过，存在可引起组织缺氧的疾病（如呼吸衰竭、急性心衰、休克、失代偿性心衰、近期发作的心肌梗死等）、急性代谢性酸中毒、慢性代谢性酸中毒、重度感染的老年者禁用。
六、糖尿病伴肿瘤
肿瘤严重影响患者预期寿命，可与糖尿病合并发生。近年来研究发现，二甲双胍具有辅助抗肿瘤的作用。
对T2DM伴肿瘤如乳腺癌、肺癌、前列腺癌、结直肠癌、肝癌、胃癌、子宫内膜癌（1型）者推荐联用二甲双胍，其可使化疗药物敏感性增强，降低肿瘤的转移率等。
建议肿瘤患者在糖尿病前期或确诊糖尿病时尽早开始使用二甲双胍。对于尚未使用二甲双胍的T2DM患者，建议在肿瘤初期尽早启用；而正在使用二甲双胍的T2DM者，建议在肿瘤初期继续使用。
在不同类型肿瘤的应用方面：
对于伴糖尿病的乳腺癌ER阳性/人2（HER2）阴性者，优先推荐使用二甲双胍，非糖尿病的ER阳性/HER2阴性乳腺癌患者也可考虑使用。
前列腺癌伴T2DM者，推荐常规使用二甲双胍。
肝癌合并糖尿病的患者，推荐常规使用二甲双胍；但对于非糖尿病的肝癌患者，不推荐常规使用。
胃癌合并T2DM且常规治疗效果欠佳时，可联合使用二甲双胍作为辅助治疗药物。
肺癌合并糖尿病的患者，可优先考虑将二甲双胍作为辅助治疗。
结直肠息肉切除术后合并糖尿病的患者，推荐使用二甲双胍；糖尿病伴结直肠癌者，推荐常规使用二甲双胍；而结直肠癌术后患者，对于使用二甲双胍既不推荐也不反对。
子宫内膜癌合并T2DM的患者，推荐使用二甲双胍；对于非典型子宫内膜增生（AEH）、早期子宫内膜癌的育龄女性，无论是否伴有糖尿病，在使用孕激素治疗时推荐联合使用二甲双胍；2型子宫内膜癌且无糖尿病的患者，不推荐使用二甲双胍。
对于糖尿病伴肿瘤者，可常规使用能耐受的二甲双胍最大剂量，普通片剂≤2550mg/d，缓释剂型≤2000mg/d。
▌小提示：
二甲双胍常见的不良反应包括胃肠道反应、乳酸性酸中毒风险、维生素B12水平下降等。线粒体疾病者尽量避免使用，因可抑制线粒体的复合体而升高乳酸。
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参考文献：
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